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魏军平，男，中国中医研究院广安门医院内分泌科副主任医师，门诊部主任，硕士研究生导师。中国中西医结合学会糖尿病专业委员会常务委员兼秘书长，中华医学会糖尿病学会足病学组委员。专业特长：糖尿病及其慢性并发症、甲状腺疾病、肥胖症诊治。出诊时间：每周二上午专家门诊。
糖尿病按其临床表现，隶属于祖国医学中“消渴”范畴，但消渴并不等于糖尿病，因消渴的涵义较广，如甲状腺功能亢进、尿崩症等有消渴症候，也属消渴之列。中医历代医家，在千百年的临床实践中，对消渴病的病因，从宏观上进行深入探讨，形成了较为完整的理论体系，在糖尿病的预防及临床实践上具有指导意义。
随着临证不断深入，中医理论日趋完善，从情志、饮食、劳伤、外感等方面认识病因，认识到阴虚与燥热是消渴病(糖尿病)的主旋律，两者互为因果，临床上表现出肺燥，胃热，肾虚的病理变化。主要病因有以下几方面。
一、禀赋不足，五脏柔弱
肾精虚亏：由于真阴虚亏，孤阴无依，不能管束，津液直输膀胱而致小便频数而量多，浑浊粘腻如脂膏， 尿有甜味。水谷精微不能充养肌肤，形体消瘦虚弱。消渴病其位在肾，其本为阴精亏虚。
肾气不足：消渴病基于肾阴亏虚，阴病及阳，而致肾气肾阳虚损，预示消渴病的发展加重。
阴竭阳亢：多因肾阴久亏，阴精耗损，虚火上炎，一发而不可制，火游于肺而上渴，火游于胃而中饥，火烁阴精，阳强无制，阴不内守，而小便浑浊如膏，真阴遂泄，而成下消。
气血皆虚：由于五脏失于肾精濡养而柔弱，气血皆虚， 外因六*乘虚而入，或饮食不节，或七情郁滞，或房劳失度等均可耗伤正气，病邪入侵，久滞化热，更耗阴伤气，阴愈虚而热愈盛，热愈盛而阴愈伤，导致恶性循环，终成消渴病。
中医十分注重“五脏皆弱者，善病消瘅”的理论，古代医家已认识到消渴病发病内因起主导作用，这与现代医学研究证实糖尿病发病与遗传因素、免疫缺陷、胰岛素缺乏或胰岛素抵抗等内在因素同出一辙。
二、情志不调，郁久化火
上灼肺阴：肺为娇脏，五脏之华盖，其生理功能为敷布津液，通调水道。当燥热伤肺则出现一系列病理变化。
下耗肾水：肝肾同源， 肝火亢盛，暗耗肾水。肾水被耗， 化源不足，水不能上承于肺，亦不能充养于胃，而致肺燥，胃热更甚。则出现口渴引饮无度，消谷易饥，小便浑如脂膏。
中伤胃阴：郁怒伤肝，肝火亢盛，胃火偏亢。脾本为胃行其津液，复因忧思伤脾，脾失健运，不能敷布津液，胃失濡养，燥热愈炽。
历代医家对消渴的发病，十分注重精神因素。认为七情所伤，肝气郁结，久郁化火伤阴，上耗肺津，中伤胃液，下损肾水为消渴的主要病因和发病机制之一，这与现代医学有关心理应激状态下，可诱发糖尿病的观点颇有相似。紧张刺激可引起内分泌紊乱，促使肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素等激素分泌增加，这些激素与胰岛素相拮抗。研究进一步证实，当处于焦虑状态时，血浆胰岛素含量显著降低。可见，心理因素可促发糖尿病的发生，并使症状加重，与中医七情致病的理论颇为一致。
三、饮食不节，蕴热伤津
脾湿内蕴：饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，湿浊内蕴，蕴久化热，胃火炽盛，热灼阴伤，胃阴不足，津不上承于肺，而致肺燥。
胃燥津伤：多因醇酒厚味不节，蕴热伤胃。水谷精微耗竭，不能充养肌肤，则形体日瘦。
二阳明燥实：由于饮食不节，而致胃与大肠实热燥结。胃热化燥伤津，而消谷善饥；大肠无津以润，则大肠热结，热结上蒸于胃腑，又加重胃中燥热。最终导致手足阳明，二阳热结，大便秘结不通。
可见，饮食不节可引起脾胃功能失常，肠胃燥结，是导致消渴的原因之一。现代医学认为过多摄入碳水化合物、脂肪等饮食，是导致肥胖的主要原因。肥胖者常伴有高胰岛素血症，出现胰岛素抵抗，可诱发2型糖尿病。酗酒可致肝脏葡萄糖贮备能力降低，加重肝细胞损害，使糖尿病加重。现代医学的观点与中医的认识不谋而合，控制饮食成为防治糖尿病发生和发展的基本方法。
四、外感六*，化热伤阴
燥火伤肺：上焦心肺功能脆弱，外邪袭肺，肺气不宣，蕴而化热，热耗肺阴，或外感燥火，灼伤肺津，肺失治节，不能输布水谷精微于周身， 直趋膀胱， 出现口渴多饮，尿多而甜，导致消渴病。
肺胃燥热：外感六*之邪，化燥伤阴，热势弥漫，渴欲饮水而不能自禁，以渴饮为主，热邪仍在上焦。进一步发展，病邪由表入里，由卫分进入气分，出现口干舌燥，气短汗出，神疲乏力等肺胃热盛，耗伤气阴的证候。相当于糖尿病初期外感引发，病情加重。
现代医学对糖尿病病因的研究证实，部分患者病毒感染后，由于自身免疫反应，胰岛炎性病变，破坏胰岛细胞而发生1型糖尿病。2型糖尿病患者，临床上常见感冒可使血糖升高，病情加重。这与中医六*致病的理论对糖尿病病因认识是相同的。
五、劳逸失度，房劳伤肾
过劳伤神：过度劳累，以妄为常，则易耗脾气，健运失司，水谷精微无以濡养脏腑，生化无源，气血虚亏。津血同源，血虚津亏，五脏阴液不足，脾不为胃行其津液。胃津虚乏，则胃火亢盛，火灼津伤，而出现胃热、肺燥，消渴之症。思虑过度，劳伤心脾，阴血暗耗，心神失养致消渴。
过逸伤气：贪图安逸，久卧少动，则脾气受伤，不能输布水谷精微，津液运行阻滞，气血瘀滞，久郁化火，出现消渴。
房劳伤肾：房室无度，损伤肾元，尤其先天不足者，肾精耗竭，燥热内生。肾主一身之阴，肾阴亏虚，则心肝肺脾胃等脏腑阴液俱虚，阴虚燥热而消渴诸症丛生。
总之，消渴病之所以发生，不外乎先天不足，饮食不节，劳逸失度，外感六*，内伤七情等因素，耗伤肺胃肾之阴，导致阴虚燥热而发为消渴病。阴虚与燥热为其发病的主要机制，其中阴虚为本，燥热为标，两者相互影响，互为因果。肾水虚竭，上不能济心火而烁肺，发为上消；中不能润泽脾胃，成为中消；下则肾火自亢，灼烁阴液，必为下消。了解发病原因，充分调动患者的主观能动性，消除影响糖尿病发生和发展的各种危险因素，有助于糖尿病的预防。(魏军平 林 兰)
阴虚为本、燥热为标
阴虚燥热是传统观点中的消渴病的病机核心。其基本病理变化为阴液亏耗，燥热偏盛，两者常互为因果。燥热邪气必然灼伤津液，久则伤阴；阴虚（注：阴虚证是指体内津液精血等阴液亏少而无以制阳，滋润、濡养等作用减退所表现的虚热证候）不能制阳，虚热内生，则燥热更甚。两者相互作用，便形成恶性循环。虽然导致阴虚燥热的原因可有多种，但消渴一旦形成，则殊途同归。其中阴虚，包含肺胃阴津与肾之阴精虚损，其燥热，多属胃火实热，亦有阴虚火旺之存在。肺胃津伤，不能润泽，故有口渴而多饮，饮水自救之理。胃火炽盛，热结阳明（注：指胃热郁结在足部的阳明胃经。），火热消耗水谷精微，故消谷善饥，热结胃肠，耗伤津液，故大便燥结，水谷被热邪消耗，不养肌肉（注：指肌肉吸收不到营养。），故见消瘦。肾阴不足，气化无源，故失其职，开合失司，不能统摄，而尿频量多。所以，《临证指南医案?三消》指出：“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢、津涸热*而已。”（注：虽然糖尿病分为上、中、下消，即肺燥、胃热、肾虚，但其原因是相互关联的，皆因肾阴虚、肺胃燥热引起。）因燥热邪气较易除，津液则易复，而阴则难复，若阴不恢复，则虚火又生，故当以阴虚为本，燥热为标。
诸脏同病，以肾为主
消渴病变所在脏腑以肺、胃、肾为主，可累及脾、肝，而以肾为关键。一旦发病，则肺、胃、肾三脏同时受累，互相影响。肺居上焦，为水之上源，主通调水道（“通调”是疏通调节之意。“水道”是指水液运行和排泄的途径。肺气能调节和维持水液代谢平衡，这种作用，叫做“通调水道”。由于肺有调节水液代谢的作用，因此有“肺主行水”，“肺为水之上源”的说法。）。肺气宣发（注：宣发，就是使水液布散到周身，特别是到皮毛，由汗孔排泄。），可将津液输布全身，主肃降（注：使无用的水液下归于肾而输于膀胱，排出体外。）而将水液下输膀胱。如肺失通调之能，则肾无化源，胃失濡润。胃居中焦，若胃中有热，食入即化，不能化生津气，反助火热，则上灼肺津，下耗肾阴。而肾为先天之本，主水藏精，为一身阴气之根本，肾阴若充足，肺胃阴津虽受耗伤，尚可得肾阴之助。而肾阴不足，则必累及他脏，肺胃阴亏而不得补充。且肾阴不足，相火妄动（注：肾中之火，也即肾中真阳，也称相火，相火妄动是中医的一个专有名词，指的是肝肾阴虚，不能涵养寄居肝肾的阳火，导致相火冲逆上炎的病变），阴虚火旺，亦可上炎肺胃。肺、胃、肾三脏相互影响，终至肺燥、胃热、肾虚同时存在，故肾又居主要地位。所以《石室密录》说：“消渴之证，虽有上中下之分，其实皆肾水不足也。”强调了肾阴不足的重要性。
消渴病的脏腑病机除肺、胃、肾为主之外，脾与肝的病变也不容忽视。脾与消渴的关系在《内经》中已论及，后世也有不少医家认为脾脏病变是消渴的重要病机，如《证治要诀》即认为中消“缘脾经燥热”，李梃在《医学入门》中也强调脾气的重要性，谓“养脾则津液自生”。因脾位中焦，为气机枢纽，脾主运化（注：脾主运化就是将水谷消化成为精微物质并将其运输、布散到全身。这些功能需胃和小肠等的配合，但主要以脾为主。脾的运化功能可分为运化水谷和运化水湿两个方面。），水谷精微须经脾气散精，才能上输于肺（注：食物须经脾气的推动、激发作用，才能被消化。其精微部分，经脾气的激发作用由小肠吸收，再由脾气的转输作用输送到其他四脏，分别化为精、气、血、津液，内养五脏六腑，外养四肢百骸、皮毛筋肉。）。若脾气不足，水谷精微不能运化吸收，则肺肾阴气皆失其补充，故可致肺燥肾亏（注：肾亏是个很大的概念，包括多种不尽相同的病理情况。其中、肾精亏虚、肾气不固、肾不纳气、肾阴虚、肾阳虚等各自都包含着较为错综的病症特点。然综合而言，凡言肾亏，又都有一定的共性特点，这大致可归纳以下几点：大多属于比较严重的病理情况，且多为虚证，或为慢性消耗性疾病的中晚期表现。各脏腑疾病发展到后期，均可出现肾虚见症，故有“久病及肾”之说。）。又脾主肌肉，脾虚则肌肉失于濡养而见消瘦乏力。脾虚水湿不运，湿邪内生，湿郁则化热，湿热交阻，阻碍中焦气机升降，又可反过来损伤阴津的化生。临床所见，气阴两虚之证占相当部分，而其气虚又多属脾气虚见证，可见脾气虚在消渴病机中的确不可忽视。
肝主疏泄，以气为用。（注：人体的肝脏主要功能是保持全身气血的疏通畅达，如果肝的功能正常，人体的气机就会通畅，气血就会和谐，各个脏腑的功能也能维持正常工作。反之就会致病。）若情志所伤，多可导致肝失疏泄，气机不畅，郁而化火。若火热炎上，则木火刑金（注：木性条达曲直，有生发之特点，而肝性柔和舒畅且主疏泄，又主升发之气，故肝属木；火为阳热之象，有上炎之性，而心为阳脏主动，心阳有温煦作用，故心属火；金有清肃，收敛特性，而肺主呼吸，主肃降，故肺属金。木火，指“肝火”，金指肺。肝火过旺，可以耗伤肺金，引起肺病的加重，出现干咳，胸胁疼痛，心烦，口苦，目赤，甚或咯血等。），消灼肺阴；若横逆克土（注：中医采用五行生克关系来阐明其脏腑的生病理机制时，认为木属肝胆，土属脾胃，木土之间存在着相克乘侮的制约关系。表现在生理上，肝木通过它的疏调作用对脾土起着调节其运化的功能。这一功能作用于脾胃的受纳、消化、吸收、气血生化、排泄的每一个过程，即是“木克土”的正常生理关系。脾之湿土必须得到条达活泼之性的肝木来加以制约，才不会阴凝板滞，才能正常的运化水谷，摄取精微。在病理上，肝脾两脏之间的这种相克关系失调。一者肝木亢盛之时，其本身已进入病理状态，即为“肝实”，“实则乘其所胜”。肝气横逆，就会对脾土进行伤害。二者脾土亏虚，“虚则所不胜乘之”，脾土之虚，不能胜任肝木的制约，招致肝木的损害，二者均为肝木乘侮脾土之病变，习惯上也称“木克土”，但它的含义是指病态而非生理的制约的关系，而抑木扶土和扶土抑木法是治疗这种病变的方法。），脾胃升降失常，胃火内升，则气阴被耗；肝郁化火日久，必损肝阴；乙癸同源（注：乙代指肝，癸代指肾。肝藏血，肾藏精，精血可以互相资生，因此，说它们同源，乙癸同源又称为肝肾同源、精血同源。），肝阴一伤，则肾阴不能自保，必耗及肾阴。肺、胃、肾被涉及，则发消渴。如《医宗金鉴》曰：“消渴证，厥阴之病。”《血证论》认为：“肝为起病之源，胃为传病之所。”大量的临床观察证实，消渴病患者，有很多是因肝气郁滞，肝火上炎而引发的，临床以平肝疏肝法治疗取得了很好的临床效。
气阴两虚、阴阳俱衰
津可载气，阴津亏耗，无以载气，津耗则气散，故阴虚日久可致气伤。又消渴多有燥热邪气内生，燥热亢盛，既可伤阴津，也可耗散气。所以，消渴病多见气阴两虚。上焦气虚，则津失输布；中焦气虚，则津液不化；下焦气虚，则津液不固，故气虚反可加重阴津亏耗。气阴两虚，以消渴日久为多见，临床上气阴两虚为消渴中期的主要见证。
肾阴虚久，阳失化源，必损及肾阳，而致阴阳俱虚或肾阳衰微。亦可由气虚日久，耗及阳气，导致阳虚。阳虚则不能蒸腾津液，津液不复上升，直入下窍，故病益甚。阴阳俱虚者，多见于后期，以致病情日见复杂，变证丛生。
从上转下、病情加甚
根据许多临床积累观察，认为本病初期病机主要为阴津亏损，燥热偏盛，病位在肺胃，虚实夹杂，以多饮、多食、多尿为主要表现；中期则以气阴两虚、瘀血阻络为主，病位主要在脾胃，以虚为主，临床表现为典型的三多症状不显著，以口干、乏力、气短、神疲、消瘦为主，可有变证出现；后期则以肾阴肾阳俱虚，五脏皆损，痰湿瘀血阻滞经络，出现水肿、胸痹（注：主要症状是胸部闷痛。）、坏疽（注：坏疽就是死亡的肌肉
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